Suite à la confirmation de votre prise de rendez-vous, nous vous remercions de bien vouloir compléter et nous renvoyer la présente fiche de renseignements AVANT votre rendez-vous. 

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La présente fiche de renseignements médicaux est strictement nécessaire à la constitution de votre dossier médical, à l’établissement d’un diagnostic et à votre prise en charge effective par le Dr C. DIERICKX.

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Par ailleurs, le Dr C. DIERICKX, en sa qualité de responsable de traitement, au sens du Règlement européen(UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation des données (ci-après le « RGPD »), met en œuvre toutes les mesures organisationnelles et de sécurité raisonnables en ce qui concerne entre autres la collecte , la gestion ainsi que  la conservation  de vos données qui pourraient  être utilisées pour une finalité autre que le diagnostic et à la prise en charge médicale, à savoir,  principalement à des fins d’étude scientifique ou de publication d’articles dans des revues scientifiques professionnelles. 

Vous êtes ainsi prié(e) de consulter, préalablement à l’envoi de la présente fiche, la politique de confidentialité mise en place par le Dr C. Dierickx sur son site à l’adresse suivante : Politique de confidentialité

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En complétant et en envoyant cette fiche de renseignements, vous marquez également votre consentement au traitement de vos données personnelles au sens du RGPD pour la ou les finalités reprises sous la politique de confidentialité.

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N’oubliez pas de nous prévenir en cas de tout changement de l’une de vos coordonnées !